すべてにご記入いただくには10分〜20分程度かかります。あなたに最適のサプリメントライフを提供するためにも、お時間に余裕があるときにご入力することをオススメします。
身長 p / 体重 s
BMI値:
※ カウンセリング内容によってはお電話で確認させていただく場合もございます。
食事や運動嗜好、健康管理、生活習慣、生活環境、その他お悩みについて教えてください。
(1)は必ずお答えください。 その他の質問項目は該当する場合のみお答えください。該当しない場合は、空白で結構です。 (お答えは正確に、かつ出来るだけ詳しくお答えいただくことが“あなたにぴったりのサプリメント”を選ぶポイントです)
(1)今回カウンセリングを希望された理由は何ですか?
複数回答可能 (1つ以上チェックがない場合はカウンセリングが出来ません)
(2)生活スタイルについて(複数回答可)
(3)ストレスに関して
(4)睡眠について
(5)運動について
運動の内容は?( 例:毎日通勤で片道20分は歩く )
(6)現在ダイエットをしていますか?
ダイエットの内容は?(例:朝と昼はシリアルのみ)
(7)健康管理のために何かされていますか?されている方は、どんな内容ですか?
健康管理の内容は?( 例:年に一度は人間ドックに入っている )
(8)タバコは吸いますか?吸う方は、本数を教えてください。
(9)お酒は飲みますか?
(10)食事の回数について
(11)食事の時間について
(12)よく食べる食品は何ですか (複数回答可)
(13)食事の内容についてお答えください
▼脂っこい料理は
▼味の濃い(塩辛い)料理は
▼甘い(糖分が多い)料理(菓子)は
▼毎日の食事には
▼毎日の食事の量は
▼好き嫌いは
(14)外食(コンビニ弁当等を含む・お惣菜=中食は除外)について
(15)食品等でアレルギーなどありますか(アレルギーが心配な食品は必ずご記入ください)
食品アレルギーは?(例:牡蠣を食べると必ず蕁麻疹が出る)
(16)お通じに関して
具体的に(便秘の方は週に何回、軟便の方は日に何回と詳しくご記入下さい)
(17)ご病気に関して
1. 現在病気で医師の治療を受けていますか?
※治療中の方は必ず医師にご相談の上でサプリメントを摂ってください
具体的に( 便秘の方は週に何回、軟便の方は日に何回と詳しくご記入下さい )
2. 過去に何か大きな病気をされて、現在もお薬を飲まれていますか?
3. 現在服用中のお薬はありますか?出来るだけ具体的に教えて下さい
(18)現在、サプリメントや健康食品を摂っていますか?
▽製品名または種類:
※はいとお答えの場合 その製品はオーダーメードサプリと一緒に続けますか?
(19)サプリメントを選ぶ基準について
具体的に(1回に3粒までが限度、カプセルは飲めない、など)
(20)サプリメントを摂る回数について
(21)その他なんでも!ご自身の性格や質問等ご自由にご記入ください。
例えば、飽きっぽい性格なのですが続けられますか?など
お疲れ様でした!返信は翌営業日以降3日以内となります。 迷惑メール対策でPCから配信されるメールを拒否されている方は、ドメイン指定(ai-suppli.com)受信の設定を行ってください。 2営業日以上経過してメールでの返信がなかった場合は、恐縮ですが再度メールにてご確認のご連絡をお願いいたします。
↓ご記入が終わりましたら最後に必ずココをクリック↓